【‘모모(More Mobile)세대를 위한 가족 힐링캠프’ 참가자 동의서 】

서구청소년상담복지센터에서는 ‘모모(More Mobile)세대를 위한 가족 힐링캠프’ 프로그램에 참가함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

1. 참가 동의                                                                                       (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년과 보호자는 서구청소년상담복지센터에서 실시하는 ‘모모(More Mobile)세대를 위한 가족 힐링캠프’에 참가하여 건강한 인터넷·스마트폰 사용 가족이 되기 위하여 참가기간 중 인터넷·스마트폰을 사용하지 않고 프로그램 과정에 성실하게 최선을 다할 것을 다짐합니다. 또한 참가자의 서약서 불이행으로 인한 무단이탈 및 타인의 인권과 신체손상 등의 위해를 끼치는 경우, 귀 기관에서 요구하는 조치에 따르겠으며, 프로그램 과정에서 발생하는 사안에 대해 서구청소년상담복지센터의 책임이 제한됨에 동의합니다.

2. 영상물 이용허락 동의                                                                            (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년과 보호자는 서구청소년상담복지센터에서 실시하는 ‘모모(More Mobile)세대를 위한 가족 힐링캠프’에 참여하는 동안 <인터넷·스마트폰 과의존 치유사업의 국가정책 홍보>를 위한 영상물 촬영 및 대중적 활용에 동의합니다(본인이 거부하는 장면과 상업적인 용도로는 사용되지 않습니다).

3. 연구참여 및 자료활용 동의                                                                       (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년과 보호자는 서구청소년상담복지센터에서 실시하는 청소년 ‘모모(More Mobile)세대를 위한 가족 힐링캠프’에 참여하는 동안 사전, 사후, 추후 효과성 평가에 참여하고, 신원이 노출되지 않는 범위 내에서 기록한 결과를 연구 자료로 활용하는 것에 동의합니다.

4. 동반자 배정 및 사후 프로그램 참여 동의                                                          (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년과 보호자는 서구청소년상담복지센터에서 실시하는 ‘모모(More Mobile)세대를 위한 가족 힐링캠프’ 참여 전/후로, 전문상담사(청소년 동반자 등) 연계 및 사후 프로그램 참여에 동의합니다.   ※ 전문상담사(청소년 동반자 등) 연계 및 관리 프로그램은 1개월간 진행됩니다.

5. 개인정보 활용 동의 · 개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공에 관한 동의                             (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년과 보호자는 서구청소년상담복지센터에서 실시하는 ‘모모(More Mobile)세대를 위한 가족 힐링캠프’에 참가하기 위해 제공한 정보를 제공하고, 개인 정보제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고 제3자에게 제공 및 공유하는 것에 동의합니다.

제1조 (수집하는 개인정보 항목 및 이용목적)

가. 성명, 주민등록번호, 혈액형, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email, 학력사항, 수급자정보(필요시), 가족관계, 사진, 영상 등 참가 관련 사항

나. 제공하신 정보는 참가자의 심층상담 및 위기 상황에 대한 개입 등 사례관리, 보험가입, 사례집 및 교수학습활동 등을 위해 사용됩니다.

① 참가자의 심층상담 및 위기 상황에 대한 개입 등 사례관리 : 성명, 주민등록번호, 건강관련사항, 학력사항, 가족관계, 수급자정보 등

② 참가자 및 보호자와 의사소통, 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email

③ 사례집, 교수학습활동 안내 및 홍보 자료 : 사례, 효과성 평가 설문 결과, 사진, 영상 (외부 자료 제공시 가명 및 모자이크 처리) 등

제2조 (개인정보의 제3자 제공에 관한 사항)

가. 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)

및 여성가족부, 한국청소년상담복지개발원 등에 제공할 수 있음

제3조 (개인정보 보유 및 이용기간)

가. 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존, 보존기간 경과 시 즉시 폐기

나. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

「개인정보보호법」및 「청소년복지 지원법, 시행령」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2018 년      월      일

참가자     성 명 :                 (서명)

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